최근 일부 의료기관과 브로커가 실손보험 사기 혐의로 수사선상에 오르면서 사회적 파장이 일고 있다. 서울 시내 암전문 한방병원까지 연루된 것으로 알려진 가운데, 전문가들은 이 문제의 본질이 병원이 환자를 '현혹'하여 보험금을 청구하게 만드는 구조에 있다고 지적한다.

하늘손해사정법인 이현조 손해사정사는 "병원에는 보험금 청구권 자체가 없다"고 지적했다. 그는 "병원이 '보험금이 나온다'며 환자를 현혹해 불필요한 고가 진료를 받게 한 뒤, 환자가 청구한 보험금 지급이 거절되면 '보험사와 환자 간의 문제'라며 책임을 회피하고 이미 환자가 결제한 병원 매출은 병원이 그대로 챙기는 구조가 현 의료계 실손보험 분쟁의 핵심이다"라고 설명했다.

이러한 진료를 표방한 고액 비급여 치료 유도는 실손보험 사기 유도로 확대해석될 여지가 있으며 보험사기 행위는 현행법상 중범죄로 다뤄진다.

보험사기방지특별법 제8조에 따르면, 보험사기 행위로 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처해진다. 이는 의료기관뿐 아니라 공모하거나 현혹된 환자, 브로커까지 처벌 대상이 될 수 있음을 의미한다.

그러나 이현조 손해사정사는 이 과정에서 '사법기관의 오류'가 발생하고 있다고 지적했다. 그는 "보험금 청구권이 환자에게 있다는 이유로 사법기관이 보험금 편취의 주체를 환자로 판단하는 오류를 범하고 있다"고 비판했다.

이 사정사에 따르면, 실손보험은 환자가 실제 사용한 병원비에서 자기부담금을 공제하고 받는 구조이므로, 환자는 시간과 비용을 쓰고도 실익이 없어 '편취' 자체가 불가능하다. 그는 "보험금은 결국 병원의 매출로 잡힌다"며 "보험금이 진정 어디로 흘러가는지에 집중해야 한다"고 강조했다.

감독당국 역시 백내장, 갑상선 결절 등을 '제2의 보험사기 유행병'으로 규정하고 '반복적 허위 청구는 즉시 수사 의뢰' 방침을 공식화했다. 경찰과 행정기관이 형사처벌과 행정처분을 병행하는 체계를 가동, 과거와 달리 구속과 영업정지가 현실화되는 추세다.

문제는 이 과정에서 발생하는 2차 피해다.

이현조 손해사정사는 "보험사가 '의료권 침해' 등을 이유로 병원을 직접 제재하기는 어려운 구조"라며 "보험사가 할 수 있는 조치가 보험금을 수령하는 환자를 대상으로 할 수밖에 없어 환자들을 '보험금 편취' 혐의로 단체 고발하는 사례"도 있다고 밝혔다. 그는 "과거 환자 36명을 검찰이 조사했지만 정작 병원은 조사 대상에서 빠졌던 사례가 있다"고 덧붙였다.

그는 "일부 문제 병원으로 인해 해당 치료 항목 전체가 의심받으면서, 정작 치료가 필요한 선량한 환자들마저 보험금 지급을 거절당하는 것이 가장 심각한 피해"라고 강조했다. 이러한 사기 행위는 국민 전체의 보험료 인상으로 전가될 뿐 아니라, 성실한 병원마저 의심받게 하는 등 의료계 전체의 신뢰를 붕괴시키는 사회적 문제로 지적된다.

이 사정사는 "이런 구조가 보험사로 하여금 의원급 등 1차~2차 의료기관에 대한 불신을 크게 하여 3차 병원만 신뢰하게 만들고, 종국에는 보험사가 의료자문이라는 제도를 악용하게 하는 좋은 핑계가 되어주기도 한다"고 말했다.

이어 "이러한 생리로 인하여 환자는 보험금을 받으려면 반드시 3차 병원 진단이 필요해지고, 작은 병원은 생존을 위해 또다시 환자를 보험금 편취의 위험으로 밀어 넣는 악순환이 생긴다"고 꼬집었다.

아울러 "비급여 매출을 위해 수반되는 급여 진료로 인한 건보료 누수도 엄청나다"며, "이는 실손보험을 넘어 의료계 전체의 구조적 문제"라고 지적했다.

물론, 실손보험금은 모든 국민이 함께 낸 공동의 재원이다. 한 의료계 관계자는 "기술이나 제도가 아닌 양심과 의료윤리의 문제"라며 의료계 내부의 자성을 촉구했다.